反欺詐，保誠信，護未來(lái)！
——保險欺詐典型案例選編
近年來(lái)，保險欺詐行為日益猖獗，保險欺詐犯罪手法不斷升級，呈現出跨地區、跨機構、團伙化、職業(yè)化等特征，嚴重沖擊市場(chǎng)秩序，侵害消費者合法權益。新華保險高度重視反欺詐工作，以監管要求為指引，以“打防結合，以防為先”為策略，以消費者權益保護為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，以技術(shù)手段為支撐，構建了全員參與、總分聯(lián)動(dòng)、內外協(xié)作的反欺詐工作格局，以更有力的手段、更大的力度、更強的決心，向保險欺詐重拳出擊。
現刊發(fā)系列反欺詐優(yōu)秀案例，敬請關(guān)注。
案例一：篡改病歷騙保險，慧眼獨具辨真偽
2023年1-2月，投保人Y某陸續為兒子投?！抖啾?*少兒重大疾病保險》等重疾產(chǎn)品，累計重疾保額達180余萬(wàn)元。2023年6月，客戶(hù)以下咽鱗狀細胞癌向新華保險申請重疾理賠。
一、案件疑竇叢生，真相云遮霧罩
新華保險河南分公司調查與反欺詐團隊進(jìn)行案情研判后，發(fā)現2個(gè)主要疑點(diǎn)：
一是短期出險，高額投保?？蛻?hù)2023年1-2月購買(mǎi)180余萬(wàn)高額重疾保險，6月患惡性腫瘤，剛滿(mǎn)半年便確診重疾，逆選擇風(fēng)險極高。
二是低齡患癌，違背常理。根據美國國家癌癥數據庫（NCDB）的流行病學(xué)數據報告，下咽鱗狀細胞癌(HSCC)患者的平均年齡為63歲[1]?；颊咄ǔＳ形鼰熓?90%)和酗酒史(50%)[2]。但本案件的被保人為未成年人，且客戶(hù)病歷記載個(gè)人史中無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒嗜好，不符合該病常規發(fā)病機理和規律。
疑點(diǎn)叢叢，案件真相到底是不幸的突然敲門(mén)，還是精心地喬裝打扮？
二、投石擊水試探，案件再起漣漪
為解開(kāi)疑點(diǎn)，新華保險第一時(shí)間派反欺詐調查人員開(kāi)展了案件調查工作。
經(jīng)排查就診醫院的病案室，核實(shí)到病歷材料真實(shí)。鑒于出險原因為下咽癌，病理學(xué)診斷是該疾病診斷的“金標準”，所以調查人前往病理科進(jìn)一步核查。病理科醫生Z某查詢(xún)病理信息系統后，告知病理報告真實(shí)。其他醫療排查未見(jiàn)與出險疾病相關(guān)的陽(yáng)性發(fā)現。
在醫療排查未見(jiàn)陽(yáng)性的情況下，調查人開(kāi)展了同業(yè)排查。經(jīng)排查發(fā)現，2022年12月投保人曾于其他保司為被保人投保重疾保險，保額50萬(wàn)元，但投保不久很快撤單。是什么讓投保人在三個(gè)月內，在新華和同業(yè)頻繁投保？又是為什么在同業(yè)保司倉促退保？最終調查發(fā)現，僅新華保險的保單有效，未發(fā)現多家投保理賠的風(fēng)險。
醫療排查、同業(yè)排查雙雙折戟，調查人立刻調整策略，選擇“直取中軍”，面見(jiàn)當事人了解情況。在調查人員面見(jiàn)投保人時(shí)，發(fā)現其衣著(zhù)極其樸素，職業(yè)為鋪路工人，收入微薄，而被保人的職業(yè)為學(xué)生。雖無(wú)明確證據，但一絲吊詭的氣息，便足以讓具有高度職業(yè)敏感的調查人警覺(jué)。
微薄的收入與高額的保費，簡(jiǎn)樸的學(xué)生與百萬(wàn)重疾保險保障，集中投保又倉促撤單，確鑿無(wú)疑的醫院病歷……霧起中州，撲朔迷離，其中詭譎，不可端倪。一切是有意還是無(wú)心？是蓄謀已久還是歪打正著(zhù)？
三、慧眼明辨真偽，終究水落石出
面對案件的諸多疑點(diǎn)，常規調查手段折戟沉沙，讓調查人輾轉反側。在一一回顧案件疑點(diǎn)，逐幀回溯調查軌跡時(shí)，調查人靈光乍現，有一個(gè)不起眼的調查細節觸動(dòng)了調查人的神經(jīng)。在核實(shí)病理報告時(shí)，病理科醫生Z某所查詢(xún)的病理信息系統與既往查詢(xún)的系統界面似乎有所差異，而且既往很難配合核實(shí)材料的醫生本次非常配合調查人的調查核實(shí)工作。這存在什么貓膩？這次的調查如此順暢，難道是欲蓋彌彰？“還得繼續在病理報告上下功夫”——調查人腦海中明確了下一步調查方向。
為避免打草驚蛇，調查人利用當地人脈關(guān)系對就診醫院的工作人員多方打聽(tīng)了解，原來(lái)該醫院的病理系統已損壞一年，原病理系統早已無(wú)法查詢(xún)到目前的病理報告。目前醫院的病理材料均送往南方醫科大學(xué)下屬的某醫學(xué)檢測中心，不再使用本院舊的病理系統。這么看來(lái)，初次核實(shí)的病理報告高度懷疑為偽造。為夯實(shí)證據，一方面，調查人立即排查送檢的醫學(xué)檢測中心，調取客戶(hù)目前的病理報告，病理報告赫然寫(xiě)著(zhù)“扁桃體慢性炎癥”，無(wú)“下咽鱗狀細胞癌”診斷；另一方面，調查人與醫院領(lǐng)導詳細說(shuō)明案件情況，作了有效溝通。在事實(shí)面前，院方領(lǐng)導承認醫生參與了欺詐，客戶(hù)伙同病理科醫生Z某修改病理報告診斷后，放入病案材料中，導致前期常規醫療排查無(wú)法有效識別欺詐。
面對鐵一樣的事實(shí)，最終公司解除保險合同并拒付重疾保險金180余萬(wàn)元。
案例啟示：壽險行業(yè)保險欺詐案件中，醫生參與保險欺詐，隱匿性強，破獲難度極大。本案中，調查人注重細節，以高度的職業(yè)敏感性和責任心，突破調查常規，最終成功識別虛假病歷，為公司減損。
反欺詐調查人員：石宗林（河南分公司駐馬店中支），曾榮獲分公司級優(yōu)秀員工、分公司核賠講師、分公司優(yōu)秀調查人、分公司優(yōu)秀查勘主管等，從業(yè)9年余，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)價(jià)值，累計為公司減少欺詐賠款損失900萬(wàn)余元。
[1] Eckel, H.E., Staar, S., Volling, P., et al. (2001) Surgical Treatment for Hypopharynx Carcinoma: Feasibility Mortality and Results. Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 124, 561-569.
[2] Avin?sal, M.O., Shinomiya, H., Teshima, M., et al. (2018) Impact of Alcohol Dehydrogenase Aldehyde Dehydrogenase Polymorphism on Clinical Outcome in Patients with Hypopharyngeal Cancer. Head & Neck, 40, 770-777.